sFGR, restrizione selettiva della crescita

La restrizione selettiva della crescita nei gemelli (sFGR) interessa circa il 10-15% delle gravidanze monocoriali (MC). La diagnosi si basa sull’osservazione che uno dei gemelli, quello più piccolo, presenta un peso stimato al di sotto del 10° percentile, senza evidenza di TTTS.

La causa principale di questa condizione è una distribuzione ineguale della placenta tra i due feti. Di conseguenza, il gemello affetto da sFGR dispone di una porzione placentare molto ridotta, generalmente inferiore al 20% del totale. Tuttavia, grazie alle anastomosi vascolari con il co-gemello, il feto con sFGR riesce a mantenersi in vita nell’utero.

Una caratteristica peculiare dei gemelli con sFGR è la capacità di adattarsi a flussi alterati nell’arteria ombelicale (AO) in modo diverso rispetto ai feti singoli o ai gemelli bicoriali con problemi placentari. Per definire la prognosi del gemello sFGR, è necessario valutare il percentile di crescita, la quantità di liquido amniotico mediante la misurazione della falda massima e l’analisi Doppler del flusso sanguigno nell’AO.

I tre tipi principali di sFGR

Tipo I: Il flusso diastolico nell’AO è sempre presente o ridotto. In oltre il 90% dei casi, la prognosi è positiva, con buone probabilità di raggiungere le 34 settimane di gestazione. Il monitoraggio ecografico è settimanale, e si programma il parto se si osserva un peggioramento delle condizioni fetali.

Tipo II: Il flusso diastolico nell’AO è costantemente assente o invertito. La prognosi è generalmente sfavorevole, poiché spesso si verifica un peggioramento precoce. In caso di richiesta da parte dei genitori, si può considerare il feticidio selettivo tramite clampaggio del cordone ombelicale o altre tecniche. Se il deterioramento avviene in epoche compatibili con la vita extrauterina, il risultato finale dipende dalla prematurità, con nascite solitamente prima delle 32 settimane.

Tipo III: Si rileva un flusso intermittente, caratterizzato dall’alternanza di diastole presente, ridotta, assente e invertita. Questo fenomeno è dovuto al passaggio di sangue dal gemello normale al gemello sFGR tramite un’anastomosi artero-arteriosa, con cicli di flusso legati alla differenza di pressione tra i due feti. Sebbene ciò permetta al gemello sFGR di sopravvivere più a lungo, c’è il rischio di morte improvvisa in caso di squilibri emodinamici. Per tale ragione, si consiglia di programmare il parto intorno alle 32 settimane.

Il monitoraggio del feto sIUGR include anche il Doppler delle arterie cerebrali medie (ACM) e del dotto venoso (DV). In assenza di TTTS, le modifiche peggiorative dei flussi vengono interpretate secondo i criteri adottati per i feti singoli. Nei casi rari in cui il DV sia assente o presenti un’anomalia, la gestione della gravidanza si basa sull’andamento della crescita e sulle variazioni del Doppler nell’AO.

Rustico MA, Consonni D, Lanna M, Faiola S, Schena V, Scelsa B, Introvini P, Righini A, Parazzini C, Lista G, Barretta F, Ferrazzi E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: changing patterns in umbilical artery Doppler flow and outcomes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Mar;49(3):387-393. doi: 10.1002/uog.15933. Epub 2017 Feb 3. PMID: 27062653.

Faiola S, Casati D, Nelva Stellio L, Laoreti A, Corti C, Mannarino S, Lanna M, Cetin I. Congenital heart defects in monochorionic twin pregnancy complicated by selective fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Apr;61(4):504-510. doi: 10.1002/uog.26098. PMID: 36273402.